Quelles perspectives thérapeutiques pour la dermatite atopique ?

Traitements actuels

Des guidelines publiées dans le JAAD en 2014 font l’état des lieux des traitements systémiques disponibles dans la dermatite atopique [1]. Certains sont recommandés avec des preuves de niveau 2 (photothérapie, ciclosporine, méthotrexate, azathioprine, corticothérapie générale, interféron gamma) et d’autres de niveau 3 (comme le mycophénolate mofétil).

Le seul traitement systémique ayant l’AMM est la ciclosporine mais sa toxicité sur le long terme en limite l’utilisation.

L’amélioration récente des connaissances sur la physiopathologie de la dermatite atopique a permis de définir de nouvelles cibles thérapeutiques (fig. 1) [2]. 

Ainsi, de très nombreux essais cliniques sont en cours, évaluant des traitements topiques et systémiques [3]. L’interprétation et la comparaison des résultats des essais cliniques est difficile en raison des différents scores utilisés. Les plus fréquemment utilisés sont le SCORAD, le PGA et l’EASI.

Traitements du futur

  • Les traitements topiques

Nous disposons aujourd’hui de plusieurs traitements locaux : les émollients, les dermocorticoïdes et le tacrolimus, et de nouvelles cibles thérapeutiques sont en train d’émerger.

Le tofacitinib topique (anti-JAK 1/3) a donné des résultats décevants dans le psoriasis. Dans la dermatite atopique, il a été évalué à la posologie de 2 applications par jour pendant 4 semaines dans une étude de phase IIa incluant 69 patients. Un PGA à 0 ou 1 était obtenu chez 73 % des patients versus 22 % des patients traités par placebo et la tolérance était satisfaisante. Cependant, aucun essai de phase III n’est prévu.

 Le crisaborole topique (inhibiteur de PDE4) a été étudié dans 2 essais incluant au total 1 400 patients (enfants et adultes), à 2 applications par jour. Dans le groupe crisaborole, 51,7 % et 48,5 % des patients atteignaient le PGA 0
ou 1 versus 40,6 % et 29,7 % dans le groupe placebo, respectivement dans chaque étude. Aucun problème de tolérance n’été rapporté. Ce traitement a l’AMM et un remboursement aux États-Unis.

  • Les traitements systémiques – les petites molécules

 Parmi les petites molécules, 3 ont montré des résultats intéressants et leur développement se poursuit en phase III.

Les anti-H4R ont été évalués à la dose de 30 mg/j dans une étude de phase IIa incluant 98 patients. Le résultat était intéressant sur la réduction du prurit, qui était l’objectif principal.

Dans un groupe de patients traités par baricitinib (anti-JAK 1/2), 68 % obtenaient un EASI 50 versus 38 % des patients recevant le placebo.

Dans une étude de phase IIb incluant 156 patients, l’upadacitinib (anti-JAK1) à la dose de 30 mg/j a montré des résultats intéressants avec 69 % des patients atteignant l’EASI 75 versus 10 % des patients sous placebo.

  • Les traitements systémiques – les biothérapies

 L’ustékinumab (anti-IL12/IL23) semblait prometteur avec quelques séries de cas publiées. Dans une étude randomisée contre placebo, cette biothérapie n’a pas montré d’efficacité supérieure au placebo et peut donc être oubliée dans cette indication.

traitements biologiques et petites molecules

Fig. 1 : Cibles des traitements biologiques (en haut) et des petites molécules (en bas) d’après [2].

Le dupilumab (anti-IL4/IL13R) est la molécule dont le développement est le plus abouti. Les études de phase III SOLO 1 et 2 ont inclus au total 1 379 patients ayant une dermatite atopique modérée à sévère. À la semaine 16, et en monothérapie de dupilumab,environ 50 % des patients obtenaient un EASI 75. Dans l’étude CHRONOS (dupilumab + dermocorticoïdes), ce taux était de 64 % de patients atteignant un EASI 75 (versus 23 % pour le groupe placebo + dermocorticoïdes). La réponse était prolongée dans le temps [4]. Le dupilumab est disponible aux États-Unis depuis mars 2017. La posologie de ce traitement administré par voie sous-cutanée est une dose de charge de 600 mg puis 300 mg toutes les 2 semaines. En France, le dupilumab est disponible depuis mars 2017 en autorisation temporaire d’utilisation (ATU) nominative et depuis fin juillet en ATU de cohorte. Fin septembre, il a obtenu une AMM européenne et la Commission de la Transparence examine le dossier pour le remboursement en France.

Plusieurs autres biothérapies sont en développement en phase II, et parfois déjà en phase III (tralokinumab et lebrikizumab).

 Le fezakizumab (anti-IL22) a montré une efficacité de 36,4 % sur la réduction du SCORAD versus 22,3 % pour le placebo. C’est un traitement intraveineux qui serait indiqué pour des patients ayant un eczéma sévère.

 Le nemolizumab (anti-IL31) a été évalué chez 264 patients. Il a montré une efficacité sur le prurit mais pas sur l’EASI, le SCORAD et la surface atteinte. Son développement se poursuit mais dans l’indication prurit (notamment avec une étude dans le prurigo nodulaire).

Le lebrikizumab (anti-IL13), à la dose de 125 mg toutes les 4 semaines, a permis l’obtention d’un EASI 50 chez 82 % des patients versus 62 % des patients sous placebo.

 Le tralokinumab (anti-IL13) a été évalué chez 204 patients : 73,1 % obtenaient un EASI 50 versus 51,7 % des patients sous placebo.

Bibliographie

  1. Sidbury R, Davis DM, Cohen DE et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol, 2014;71:327-349. 
  2. Brunner PM, Guttman-Yassky E, Leung  DY.
    The immunology of atopic dermatitis and its reversibility with broad-spectrum and targeted therapies. J Allergy Clin Immunol, 2017;139:S65-S76. 
  3. Paller AS, Kabashima K, Bieber T. Therapeutic pipeline for atopic dermatitis: End of the drought? J Allergy Clin Immunol, 2017;140:633-643.
  4. Blauvelt A, de Bruin-Weller M, Gooderham M et al. Long-term management of moderate-to-severe atopic dermatitis with dupilumab and concomitant topical corticosteroids (LIBERTY AD CHRONOS): a 1-year, randomised, double-blinded, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet, 2017;389:2287-2303.

 Rédigé par les Drs Emilie Brénaut et Justine Daguzé, d’après la communication du Dr Ziad Reguiai (Institut des Maladies Inflammatoires, Polyclinique Courlancy, Reims).

MAJ : 26 octobre 2018